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CKM综合征患者血脂管理，这些更新直接改临床！

撰文：医学界报道组

2026年美国心脏病学会（ACC）年会现场，新版血脂异常管理指南正式亮相，引发全球、肾病、内分泌领域专家的高度关注。Pamela B. Morris教授汇报了这项基于最新循证医学证据修订的指南，其核心亮点是直击心血管-肾脏-代谢综合征（CKM综合征）这一高危人群——这类人群血脂代谢紊乱更复杂、心血管事件风险更高，且临床管理长期存在争议。指南从血脂检测、风险评估、治疗目标到用药方案，实现了全链条更新。

图：教授汇报现场

血脂检测全面重构：弃用旧公式，空腹/非空腹精准分层

新版指南最直观的更新的是血脂筛查与计算逻辑，直击既往临床实践中血脂检测误差大、标准不统一的痛点。

在筛查方式上，指南明确提出普通人群血脂筛查优先采用非空腹血脂套餐，这一调整主要考虑到非空腹检测更便捷，患者依从性更高，可有效提高血脂筛查覆盖率，尤其适合社区人群的大规模筛查；但针对CKM综合征患者，若合并甘油三酯＞400mg/dL，必须采用空腹血脂检测——因为此类患者甘油三酯水平过高时，非空腹状态下的乳糜微粒会干扰胆固醇（LDL-C）检测结果，导致数值偏差，进而影响治疗方案的制定。

在血脂计算方法上，指南明确放弃沿用多年的Friedewald公式。该公式自上世纪70年代投入使用以来，虽操作简便，但存在明显局限性——在极低LDL-C（＜70mg/dL）或极高甘油三酯（＞400mg/dL）时，计算结果误差较大，而CKM综合征患者恰好常出现这两种情况。新版指南推荐改用Martin‑Hopkins、NIH‑Sampson等精准计算公式，临床数据显示，这两种公式在极端血脂水平下的可靠性显著优于Friedewald公式，同时也优于标准化不足的直接LDL-C检测，能更准确反映患者真实血脂水平。

风险评估再升级：ApoB、Lp(a)成高危人群必查项

血脂风险评估的优化是新版指南的另一大重点，核心是新增关键评估指标。指南将ApoB检测提升至Ⅱa类推荐地位，明确其核心适用人群为3类：确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者、CKM综合征/2型糖尿病患者、高甘油三酯血症患者。这是因为此类人群常出现虽然LDL-C、非HDL-C已达标，但ApoB水平仍偏高，而ApoB作为低密度脂蛋白颗粒的主要载脂蛋白，其水平升高直接反映致动脉粥样硬化颗粒的数量增加，是独立的心血管风险预测因子，此时若不检测ApoB，极易忽视残余风险，导致心血管事件复发。

除ApoB外，Lp(a)（脂蛋白a）也被正式纳入核心风险评估体系，指南要求所有CKM综合征患者至少检测1次Lp(a)。临床研究发现，CKD患者（尤其合并肾病综合征者）易因肾脏代谢功能异常，继发Lp(a)水平升高，而Lp(a)升高会直接增加冠心病、脑梗死等心血管事件的风险，且这种风险不受LDL-C水平影响，是目前公认的隐藏风险因子。指南特别推荐采用异构体不敏感的检测方法，避免因检测方法差异导致的结果偏差；对于检测结果异常（通常认为Lp(a)＞125nmol/L）者，需启动家系级联筛查，排查家族性高Lp(a)血症，实现早发现、早干预，降低家族性心血管疾病的发病风险。

治疗目标回归绝对值：极高风险再收紧，CKD直接划为极高危

新版指南最具突破性的更新，是恢复LDL-C绝对目标值，摒弃此前单纯强调“相对降幅”的管理模式，结合患者风险分层，制定更清晰、更严格的分层管控目标，其中最受关注的是将CKD患者直接纳入极高危人群，大幅提升治疗强度。

指南明确，血脂治疗目标需同时兼顾LDL-C、非HDL-C、ApoB三大核心指标，分层标准如下：中度风险人群（无ASCVD、无CKM综合征，仅存在1-2个心血管危险因素）：LDL-C＜100mg/dL，非HdL-C＜130mg/dL，ApoB＜90mg/dL，此类人群以生活方式干预为主，必要时启动低强度他汀治疗。

高风险人群（存在CKM综合征早期表现、2型糖尿病不合并靶器官损害、ASCVD低危亚型）：LDL-C＜70mg/dL，非HdL-C＜100mg/dL，ApoB＜70mg/dL，需启动中等强度他汀治疗，定期监测血脂指标。

极高风险人群：LDL-C＜55mg/dL，ApoB＜55mg/dL；其中最关键的调整是，3期及以上CKD患者（估算eGFR＜60ml/min/1.73m2）直接归为ASCVD极高风险人群，无论其是否合并其他心血管危险因素，LDL-C目标均统一＜55mg/dL。

此外，指南还明确，对于极高风险人群，若经最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍未达标，需进一步联合其他降脂药物，确保血脂指标达到目标值，避免因治疗不充分导致的心血管风险升高。

干预方案落地：生活方式为基石，药物联合治疗前移

指南强调，血脂管理的核心是“生活方式干预+药物治疗”的协同作用，其中生活方式干预是基石，药物治疗则更强调个体化与联合治疗前移，尤其针对CKM综合征患者，兼顾降脂效果与器官保护，确保治疗安全有效。

在生活方式干预方面，指南摒弃了以往复杂的膳食金字塔模式，回归临床易用、患者易坚持的方案：饮食上优先推荐地中海饮食、植物性饮食、DASH饮食，重点强调减少饱和脂肪、反式脂肪、添加糖的摄入，增加膳食纤维、优质蛋白（如鱼类、豆制品）的摄入；运动干预推荐中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每周至少150分钟，同时强调减重的重要性——对于合并肥胖的CKM综合征患者，减重5%-10%可显著改善血脂代谢，降低心血管风险。

针对高甘油三酯血症的分层干预，指南做出了明确细化：对于甘油三酯（TG）在150~＜1000mg/dL的CKM综合征患者，由营养科医生制定个性化饮食方案，结合运动干预，必要时联合贝特类药物；对于TG≥1000mg/dL的患者，需严格限糖、限脂、禁酒，避免诱发急性胰腺炎，同时启动针对性药物治疗，防范严重并发症。

药物治疗方面，指南的核心调整是联合治疗前移，打破以往单一药物逐步加量的模式，更注重早期联合，提升降脂效果。在一级预防中，按10年ASCVD风险分层，对于临界风险或中危风险且不确定的CKM综合征患者，可行冠脉钙化积分（Ⅰ类推荐），根据积分结果调整治疗方案。

对于二级预防的极高危人群（如3期及以上CKD、确诊ASCVD者），推荐起始联合治疗，可根据患者血脂水平、肝肾功能、药物耐受性，灵活搭配依折麦布、PCSK9单抗等药物，其中PCSK9单抗因降脂效果强、对肾功能影响小，尤其适合CKD患者。

针对特殊人群的药物选择，指南也做出了细化推荐：糖尿病合并CKM综合征患者，40~75岁者均需启动中等强度他汀治疗，无需考虑基线血脂水平；高TG合并CKD患者，推荐二十碳五烯酸乙酯，可有效降低TG水平，同时减少心血管事件风险；家族性乳糜微粒血症患者，新增血浆沙林治疗选择，为以往治疗效果不佳的患者提供了新的治疗方向。同时，指南强调，CKD患者用药需密切监测肝肾功能、肌酸激酶等指标，避免药物不良反应，确保治疗安全。

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责任编辑：银子

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